HIPOTERMIA por Juliana Galende

Soy Juliana Galende, amante de los deportes outdoor y por supuesto de packrafting. Formo parte del equipo Rowild Packraft Adventures y Packrafting Spain, entidades que promueven el crecimiento de este deporte tan bonito en España. También colaboradora y escritora en el blog, comparto con PlanetaPackraft esa importante tarea de divulgar información y conocimiento que nos enriquezcan a todos.

Juliana Galande 

Cuando PlanetaPackraft me contactó para ser colaboradora y poder compartir algo de lo que pudiera aportar, pensé en el TFG (trabajo de fin de grado) que defendí en la carrera de medicina, que aborda "Paro Cardíaco en Circunstancias Especiales – Montaña y Medio Natural". Al levantar tantos datos e información percibí que el SVB (soporte vital básico) es muchas veces desconocido para tantos aventureros y expedicionarios. Pienso que nos viene bien a todos que conozcamos determinadas situaciones que nos pueden pasar en la naturaleza. Así que entre las cuatro causas de paro cardíaco abordadas en el TFG, elegí para esta oportunidad la hipotermia accidental. Lo que sigue a continuación es una parte de mi trabajo en lo referente a este tema, y me alegra poder compartir la pasión que tengo por la medicina y por la naturaleza con vosotros.

HIPOTERMIA

La hipotermia accidental (HT) es una entidad que típicamente está asociada a áreas de inviernos vigorosos y altitud, aunque se puede observar en practicas deportivas de verano o climas templados. Muchas actividades en el medio natural están sometidas al riesgo de hipotermia, y ésta acompaña a muchas situaciones de traumatismo [1], aludes, ahogamientos, pero también circunstancias como la sepsis o otras que involucran la pérdida de la termorregulación a nivel del hipotálamo, zona de control de la temperatura por mecanismos neurohumorales que recibe información de receptores tanto centrales como periféricos. En la década de los 80 fue considerada la mayor causa de mortalidad de los heridos en situación crítica [2], especialmente en víctimas con traumatismos craneoencefálicos o lesión medular alta de la cadena simpática. Es parte de la llamada tríada letal (hipotermia, acidosis y coagulopatía) asociada a fallo multiorgánico y altísima mortalidad. 

La temperatura central corporal (TCC) humana es de 37ºC (36,5º–37,2ºC). Esta temperatura sólo puede mantenerse, considerando el cuerpo humano desnudo, cuando la temperatura ambiente oscila entre 28º-30ºC. Lo que implica que en temperaturas inferiores el mantenimiento de la temperatura corporal en su margen de normalidad depende de abrigos apropiados y lugares donde refugiarse. El cuerpo genera calor por procesos metabólicos celulares, en especial en el corazón e hígado, y sus principales mecanismos de pérdida ocurren a través de la piel y pulmones.

En reposo el cuerpo humano produce 40-60Kcal de calor por m2 de superficie corporal, aunque el cuerpo puede producir de 2 a 5 veces esa cantidad por medio del movimiento y temblor. El comportamiento adaptativo de abrigarse o buscar refugio para protegerse del frío es fundamental para la supervivencia en caso de HT, dado que las capacidades fisiológicas del organismo son limitadas. Sin embargo, las capacidades psíquicas también se afectan con la hipotermia. Hay disminución de la capacidad de reconocer palabras, reducción de velocidad de respuesta, reducción de velocidad de reacciones psíquicas, alteración de la percepción del tiempo. Además la exposición por 30 min a temperaturas entre -2º y 0ºC produce disminución de la percepción vidual en un 25-30%, y en caso de además haber viento y humedad, esta reducción alcanza el 50% [3]. Conductas y reacciones erróneas, trastornos de la orientación, fenómeno de desnudo paradójico, alucinaciones y otras alteraciones inducen la víctima a conductas irracionales y peligrosas que amenazan la vida. 

Las circunstancias que pueden generar la HT en medios de montaña y medio natural son muchas. La clasificación etiológica [4] las separa en:

• HT AGUDA: exposición al frío grande y repentina como por avalanchas, inmersiones en aguas heladas. La capacidad corporal para mantener el calor es superada por la baja temperatura, aunque su funcionamiento esté al máximo. Considerando persona sana con capacidad fisiológica normal, la hipotermia tarda 30 minutos en establecerse, y la supervivencia depende de la eficiencia de la respuesta termorreguladora, posibilidad de aislamiento, ropas de abrigo y temperatura ambiental o del agua en la cual se encuentre, y sus conocimientos de autoprotección.

• HT SUBAGUDA: muy típica en las prácticas de senderismo, montañismo y alpinismo. Está caracterizada por presencia de factores importantes como fatiga y agotamiento, con gran depleción de las reservas energéticas, cursando con descenso de la TCC y poliuria por frío. Normalmente se acompaña de hipovolemia por pase de líquido corporal entre los distintos compartimentos, implicando en la necesidad de líquidos endovenosos en el manejo de la reanimación de la HT.

• HT SUBCRÓNICA: exposición prolongada a grado leve por exposición al frío por respuesta termorreguladora insuficiente. Es el caso de víctimas que han sufrido traumas y están inmóviles al suelo, con vestimenta inadecuada para la caída de la temperatura ambiente. 

Consideraciones en la HT aguda por inmersión 

El ahogamiento en aguas frías es una de las posibilidades de accidentes en determinados deportes de montaña como el barranquismo, o actividades de agua en medio aislado como piragüismo y el packrafting.  

El tiempo de inmersión es considerado el factor más importante para el pronóstico, siendo el inferior a 5 minutos el que más resultados favorables presenta, y el superior a 25 minutos el relacionado con muerte. Sin embargo, mientras que algunos podrían suponer que la edad de la víctima estaría relacionada con la supervivencia, la relación no ha sido encontrada. La suposición está basada en los hechos de que los niños, por su temblor ineficiente, menor cantidad de grasa subcutánea, y mayor superficie corporal con relación al peso, se enfrían más rápidamente en aguas frías de Tº <6ºC comparados con los adultos. Tampoco se pudo confirmar que la baja temperatura del agua previene la hipoxia cerebral [4,5,6].

Es importante recordar que la víctima de inmersión puede sufrir shock hipovolémico por el cese de la presión hidrostática que ejercía el agua sobre el cuerpo. Es el llamado Colapso del Rescate. Este colapso también puede ocurrir por distintos motivos como la hipotensión arterial por reducción de liberación de catecolaminas cuando la víctima percibe el rescate inminente (para algunos autores, coincide con estado de relajación mental). Los cuidados con la víctima por inmersión son similares a las víctimas de HT por otras causas (movimientos lentos y mantener en posición horizontal) [4].

Fenómeno de afterdrop

Conocido también como Efecto de Recaída, es el descenso de la TCC tras rescatar a la víctima y protegerla del frío, con inicio de recalentamiento. Algunos autores lo relacionan con la vasodilatación periférica y el retorno al núcleo central de la circulación de sangre fría estancada en extremidades. Este retorno estaría facilitado por posiciones verticales, deambulación, movimientos pasivos o activos de las extremidades o inmersión en agua caliente. Supuestamente con ello se produciría un aumento del volumen de sangre fría que retorna al corazón, aumentando el trabajo cardíaco y descenso de la TCC [8]. Sin embargo, otros autores defienden que es un fenómeno físico debido al gradiente térmico existente entre compartimentos periféricos (que continúa frío) y el núcleo central o de los órganos internos (que cedería calor), y por ello no sería prevenible [4,9]. Es más frecuente durante el recalentamiento de HT moderada-grave dada la mayor inestabilidad cardiovascular al descenso mínimo de la TCC (descenso de temperatura cardíaca) y su importancia reside en el hecho de poder provocar fibrilación ventricular (FV). Existen registros de caídas de 5-6ºC por afterdrop [8,10,11] y este efecto debe ser tenido en consideración, aunque no está claro que este efecto sea dañino o esté relacionado con el método de recalentamiento [4]. En caso de víctimas conscientes, algunos expertos que defienden el supuesto hecho de que este efecto sea prevenible recomiendan que se mantengan en reposo por 30 min siempre que las circunstancias lo permitan y no exista riesgo para los rescatadores, aunque en la práctica no se debe impedir la movilización si están conscientes y ayudan en el rescate [4]. 

Grados de HT

La clasificación básica se divide en leve, moderada y grave [12], aunque más estadios son atribuidos a los niveles de gravedad [13]. Sin embargo, la medida de la TCC es difícil de realizare en situaciones de rescate. Por ello, la clasificación alternativa prehospitalaria del Sistema Suizo se basó en signos y síntomas, facilitando la estimación de la TCC por parte de los equipos de rescate, proporcionando estratificación de la gravedad y de mortalidad. El limitante del sistema suizo en su inicio fue no llevar en cuenta la variabilidad fisiológica individual. Una revisión de las estimaciones iniciales a través de casos reportados en la literatura ajustó la clasificación de la TCC a niveles más bajos a la observada [14] para mejorar la estimación.

Este sistema es complejo para personal no sanitario, y en la práctica, la manera simplificada de clasificarla es separar la HT de acuerdo con la observación de temblar o no temblar. El paciente frío que tiembla (consciente) está en HT leve, mientras que el paciente que no tiembla está en hipotermia grave. 

Para montañeros o personal no sanitario, a la falta de dispositivo adecuado, los factores claves recomendados para guiar el tratamiento son [4,8]: 

• Nivel de consciencia 
• Intensidad de escalofríos (tembla o no tembla) 
• Estabilidad hemodinámica (basada en presión arterial y ritmo cardíaco)

Manejo de la hipotermia accidental 

Es difícil establecer los límites de aplicación de la RCP de calidad en casos de HT. Hay muchos casos documentados de recuperación neurológica completa mismo después de períodos de hasta 9h en parada cardíaca en personas que no tuvieron asfixia antes de sufrir la HT [15,16]. Hay también casos reportados de víctimas de HT grave que se recuperaron con buena condición neurológica después de 6h30 min de RCP [17,18,19]. En definitiva, la parada cardiorespiratoria prolongada no necesariamente causa daño cerebral como ocurriría en pacientes normotérmicos [8]. En España, Kot, P., & Botella, J. [4] reportan un caso de HT grave con parada cardíaca que se trató con masaje cardíaco ininterrumpido durante 3h.

Se debe garantizar el rescate y recalentamiento seguro a la victima que no está en parada cardíaca, previniendo síncope y la muerte súbita. Los autores de la Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines [8] establecen recomendaciones sobre la actuación y maniobras de recalentamiento: 

1. SEGURIDAD: La primera prioridad es la seguridad de los equipos que están interviniendo dado el peligro del escenario. Excepto si hay constatación de lesiones letales, la víctima debe ser trasladada a un lugar más seguro antes de la toma de cualquier otra decisión, incluida la RCP en caso de parada cardíaca. 

2. TCC: La segunda prioridad es el mantenimiento de la TCC para evitar más pérdida de calor y colapso cardiovascular en caso de víctimas sin parada cardíaca. El uso de materiales aislantes durante y después del rescate es esencial. Es importante recordar que las mayores pérdidas de calor ocurren a través de cabeza y cuello (ya que si la víctima está abrigada con vestimentas, esas son las áreas más expuestas y menos protegidas), contacto con el suelo o camilla. En caso de víctimas con parada cardíaca y si indicado, se iniciaría la RCP. 

3. BARRERA DE VAPOR: protege contra convección y evaporación. Para ello se puede usar materiales plásticos como bolsas de basura, mantas aislantes, plástico de burbujas, que puedan generar una capa hermética impermeable, teniendo el cuidado de no tapar la cara para que no dificulte la respiración. La barrera de vapor puede ser colocada como capa más externa en caso de que la ropa de la víctima esté seca, o entre la ropa mojada y las capas de aislamiento secas. Se debe retirar la ropa húmeda (preferentemente cortarlas) solamente cuando la victima esté protegida del frío, para después envolverla en barrera de vapor. Si el abrigo o transporte está a menos de 30min de distancia, se puede envolver la víctima inmediatamente. 

4. OTRAS FORMAS DE RECALENTAMIENTO ACTIVO: la aplicación de otros materiales como almohadillas eléctricas, paquete de calor químico (en axilas, pecho y espalda) o administración de O2 caliente siguen siendo efectivas. Aplicar el recalentamiento por tronco superior, considerado más seguro y eficaz. El recalentamiento cuerpo-a-cuerpo dentro de saco de dormir puede ser aplicado siempre y cuando no retrase la evacuación.

En cuanto al afterdrop, las recomendaciones de los autores norteamericanos parecen inclinarse a posible prevención de este fenómeno. Sin embargo el estudio conducido por Botella J, Garcia J [9] sobre la recaída de la TCC tras inmersión en agua fría, con 26 inmersiones en el río Miño (entre 21 y 105 min, Tº del agua entre 4 y 17ºC) y mediciones de la TCC por vía rectal en varón de 47 años, 1,69 m y 73 kg, constató que el afterdrop ocurre de manera natural tras cesar la exposición al frío aunque el sujeto sea sometido a recalentamiento pasivo, con Tº rectal mínima alcanzada tras 30 min del cese de la exposición y por ello concluye que no hay motivos para excluir la aplicación del recalentamiento activo externo en víctimas con HT.

Consideraciones sobre la RCP

El cuerpo humano reduce el consumo de O2 un 6% cada 1ºC de reducción de la TCC como efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular. Este recurso fisiológico permite recuperaciones neurológicas completas después de inmersiones prolongadas en aguas heladas, paradas cardiorrespiratorias, o traumatismos craneoencefálicos o medulares graves. Como la tolerancia cerebral aumenta a medida que bajan las temperaturas, a veces es difícil de establecer los criterios de muerte, y la reanimación se debe conducir por más tiempo que las demás circunstancias en caso de sospecha de parada cardíaca por HT. En el ámbito prehospitalario con posibilidad de rescate las recomendaciones son de: 

1. Reanimación de alta calidad a toda víctima con parada cardíaca (independiente de la TCC)
2. Aplicación de medidas que impidan la caída de la TCC
3. Iniciar recalentamiento
4. Prevenir el colapso peri-rescate si posible; transporte de la víctima al tipo de hospital según la situación clínica y hemodinámica en que se     encuentre. La víctima debe recibir la misma RCP que un normotérmico. En caso de imposibilidad de rescate, debido al riesgo de provocar FV, se debe considerar la no aplicación de la RCP y dedicar el tiempo a evacuar la víctima evitando movimientos bruscos. 

En víctimas en que no se percibe pulso ni respiración, la recomendación es iniciar la RCP y mantenerla hasta que el establecimiento de la circulación espontánea ocurra o la muerte sea confirmada. Hay casos documentados de personas que sobrevivieron con recuperación neurológica con casos de RCP aplicados tardíamente y de manera intermitente. Las guías actuales consideran que la compresión continua es la ideal, aunque la intermitente puede ser aplicada en caso de que sea la alternativa a evacuar de manera segura la víctima. 

• RCP Continuo: la víctima debe recibir el mismo RCP que un normotérmico. No hay evidencias de que el uso de mecanismos de compresión mecánica sea más eficaz que la RCP manual, sin embargo reducen la fatiga de los rescatadores y permiten mayor período de compresiones continuas sin interrupción. 

• RCP Intermitente: En caso de optarse por la intermitente, algunos autores recomiendan aplicar compresiones por un mínimo de 5 min, y el intervalo entre compresiones no debe de exceder también los 5 min [8]. Para Subirats [22] esta recomendación está indicada cuando la TCC es <28ºC o desconocida y añade que en caso de TCC <20ºC la alternancia sería de 5 min de RCP con 10 min de intervalo.

Se ha observado que cuando la TCC es ≤30ºC (especialmente si <28ºC), cualquier movimiento puede desencadenar FV y asistolia (tabla 3). En caso de que el rescate sea posible los riesgos de iniciar la RCP y desencadenar la propia FV o asistolia estarán mitigados por el hecho de que la RCP se mantendrá hasta la llegada al hospital, donde los recursos para revertir la arritmia y el recalentamiento serán aplicados con eficacia y rapidez. 

En caso de imposibilidad de rescate por parte del HEMS (helicópteros medicalizados) las medidas iniciales y evacuación de la víctima deben ser realizadas por los demás compañeros. Se debe iniciar la barrera de vapor o medidas para recalentar el paciente que se encuentren disponibles, evitando que la caída de la TCC continúe, y usar el tiempo que sería destinado a mantener la RCP para evacuar la víctima de manera cuidadosa, iniciando el descenso de la montaña. En caso de estar aislado en medio natural de baja altitud, la toma de decisiones es la misma en ausencia de posibilidad de rescate inicial, y se debe iniciar evacuación intentando acercarse a área con cobertura móvil o área más poblada donde se logre solicitar rescate. Aunque haya retraso en aplicar la RCP, el intento de evacuar a la víctima debe ser realizado, ya que hay casos registrados de supervivencia a pesar de no aplicación inmediata de la RCP continua o intermitente. En caso de verificación de lesiones letales o tórax muy rígido para compresiones, la víctima no debe ser resucitada.

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MIL GRACIAS JULIANA (Equipo Planeta Packraft)